Podstawowe Jednostki Służby Medycyny Pracy

do pobrania
Zgłoszenie przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy (podjęcia lub zakończenia) działalności przez lekarza/pielęgniarkę/psychologa
Każda komórka organizacyjna przedsiębiorstwa z profilem medycyny pracy i wykonująca badania profilaktyczne podlega zgłoszeniu.
PDF XLS

Psycholog

do pobrania

Zgłoszenie (podjęcia lub zakończenia) działalności przez psychologa - przedsiębiorcę z zakresu medycyny pracy
Wypełnia tylko psycholog !
PDF XLS
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie PDF DOC

Lekarze

do pobrania

Wniosek o dokonanie wpisu do rejestru/zmian w rejestrze lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne PDF XLS
Wniosek o skreślenie z rejestru lekarzy przeprowadzających badania profilaktyczne PDF DOC
Wniosek o wydanie zaświadczenia o posiadaniu kwalifikacji do orzekania o zdolności do wykonywania prac podwodnych PDF DOC
Wniosek o wyrażenie zgody na odbycie stażu kierunkowego do specjalizacji PDF DOC
Zgłoszenie (podjęcia lub zakończenia) działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy - dotyczy lekarzy wykonujących praktykę lekarską lub zawód w formie grupowej praktyki lekarskiej
Wypełnia tylko lekarz !
PDF XLS
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie PDF DOC
Wzór świadectwa zdrowia dla marynarzy PDF

Pielęgniarki

do pobrania
Zgłoszenie (podjęcia, zawieszenia lub zakończenia) działalności przez pielegniarkę wykonującą praktykę pielęgniarską
Wypełnia tylko pielęgniarka !
PDF XLS
Formularz zgłoszenia na kurs/szkolenie PDF DOC

Dydaktyka

FORMULARZE NALEŻY WYPEŁNIĆ I W ORYGINALE DOSTARCZYĆ DO WOMP KATOWICE

do pobrania
Wzór zgłoszenia planu badań profilaktycznych na rok 2020 -  kandydatów/uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy  (załącznik nr 1 do umowy). PDF XLS
Wzór zgłoszenia planu badań lekarskich na rok 2020 -  kandydatów/uczniów, którzy w roku 2020 podlegać będą badaniom lekarskim, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o kierujących pojazdami (załącznik nr 1 K do umowy).
PDF XLS
Wzór zgłoszenia zmiany planu badań profilaktycznych na rok 2020 - kandydatów uczniów o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 4 i 5 ustawy o służbie medycyny pracy (załącznik nr 3 do umowy).
PDF XLS
Imienny wykaz przebadanych kandydatów/uczniów (załącznik nr 2 do umowy). PDF XLS

Pracodawcy / Instytucje / Pacjent

do pobrania
Skierowanie na badania profilaktyczne PDF DOC
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz pierwszy w żądanym zakresie
PDF DOC
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej po raz kolejny w żądanym zakresie PDF DOC